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胸痹(心绞痛)医案2则

初诊:患者李某,女,61岁。

主诉:反复心前区憋闷疼痛8年,加重半年。

现病史:患者自诉8年来心绞痛间断发作,屡经医治,只能缓解一时,病根难除。3年前曾大痛一次,情况严重,入院治疗一个月。近半年来经常心绞痛发作,并伴有心悸、气短,动则气喘,时头痛头晕,心烦汗出,疲乏无力。    诊查:症见心前区阵阵刺痛,固定不移,痛引肩背,胸闷,气短,汗出,唇色紫暗,不能起床只能睡卧,食欲、睡眠欠佳,二便尚属正常。舌质暗红,苔薄白,脉细涩。心电图:左侧束支传导阻滞,ST段改变,偶发室性早搏。

诊断:胸痹-气虚血瘀

辨证:发病多年,气虚血瘀。首先分虚实,病理因素不外乎寒凝、痰浊、气滞、血瘀。该患者平素易心悸、气短,动则气喘,汗出心烦,疲乏无力,均属心气亏虚之表现,气虚则无力鼓动血脉,血失畅行,加之久病缠绵,脉络中必有瘀凝,瘀血内阻心脉,故发为胸痹,症见胸闷痛,固定不移,唇舌紫暗、脉细涩均为血瘀之象。

治法:治以益气活血,通脉止痛。

处方:黄芪30g  白术15g  当归15g  丹参15g  

红花6g  瓜蒌15g  薤白15g  陈皮15g 

 半夏15g 香附15g 五味子5g  炙甘草5g。

上药以水煎服,每日1剂,过滤取汁300ml,早晚分服。共7剂。

二诊:服药7剂,已能起床,且可出门散步15分钟,每日散步二三次,心绞痛发作次数明显减少,心悸气短见好,睡眠略有改善,仍觉心烦、乏力。药已中病,遵前法加药力。拟原方黄芪增至35g,加麦冬15g,继服7剂。

三诊:近几日来,心前区疼痛显著减轻,气短、乏力改善,劳累时气喘偶有发生,睡眠亦易成寐。继服原方药14剂。

四诊:自述服药加上早起活动,病情稳定,饮食睡眠均好,心前区基本不痛,心胸宽畅,乏力、气短亦大有改善。舌红润,苔薄黄,脉弦细。

验案分析:

《素问·阴阳应象大论》谓:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。年五十,体重,耳目不聪明矣。年六十,阴萎,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣自出矣。”本案患者老年女性,体质由盛转衰,加之社会因素、环境因素、家庭生活负担过重,复加外协、内伤七情,更加损伤心气。心气不足,心气虚则血瘀于内,阻滞心脉,不通则痛。因此,周老认为心气虚损,脉络郁滞是本案的主要病机。故用益气活血,通络止痛之法,标本兼顾,通补兼施。方中黄芪甘温大补元气,一则可益元气而补三焦,二则黄芪可补胸中大气,其三黄芪可调营卫,使气旺以促血行。《难经》云:“损其心者,调其营卫。”白术配黄芪,加强补气助运作用;当归甘辛而温,养血和营,还能活血止痛;丹参、红花、香附活血通脉,畅达气血,通痹止痛;陈皮、半夏理气化痰以行瘀;瓜蒌理气宽胸,薤白温通滑利,通阳散结,二药相配宽胸通络;五味子甘温,归心经,具有宁心益气,养阴敛汗之功。周老临床多年发现,五味子量不宜过多,一般2~6g左右,多则容易出现胃烧灼、反酸、恶心呕吐等不适。炙甘草调和诸药。全方共奏益气活血、化瘀通脉之功。现代药理学研究也显示黄芪、当归能增加机体免疫功能、扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、镇静止痛;当归、丹参有扩张冠状动脉,改善心肌缺血低氧,扩张血管,抑制血小板聚集和抗血栓形成,改善微循环的功效。

多年未愈之疾,七剂之后好转,但因病程过久,必须坚持服药,续予原方巩固,服药一个月后,心绞痛基本消失。本案也体现了周老“无虚不致病”“有病便有瘀”的病机理论及“养真固本、益气化瘀”法治疗冠心病的学术思想。

 

验案二

初诊:患者赵某某,女,68岁。

主诉:冠心病病史10年,装起搏器后3个月,胸闷痛再发3天。

现病史:患者既往患有冠心病病史10年余,时常头晕、心慌、胸闷,口服药治疗,病情反反复复,3个月前装起博器,后头晕、心慌好转。3天前自觉胸闷不适,左手臂僵硬,活动受限,连及颈部,剑突下疼痛,二便可,纳可,寐差,口干,左足浮肿。复查心电图提示“双侧起博心律偶发,不完全右束支传导阻滞”。B超显示“胆囊萎缩”。舌质偏暗,舌苔中后部薄黄腻,前部少苔,脉细。

既往史:有胃下垂病史。

诊断:胸痹-气阴两虚

辩证:气阴两伤,心脉痹阻,气血失调。患者年迈体衰,虚劳久病,必损伤心气,引起心气不足,故见舌苔前部少苔;而口干、舌苔中后部薄黄腻提示邪热犯心,心阴耗伤,或思虑过度,积劳虚损,耗伤气阴;气有亏损,运血无力,血脉瘀滞,则发心痛,故可有手臂僵硬,舌质暗等表现。患者既往胃下垂病史也是素体禀赋不足,气血无生,气虚下陷的表现。

治法:益气养阴,活血消瘀,行气和血。

处方:太子参15g,麦冬15g,女贞子10g,旱莲草10g,

丹参15g,川芎15g,当归10g,片姜黄10g,

路路通10g,鸡血藤15g,炒枳壳10g,瓜蒌10g,

酸枣仁20g。

14剂。上药以水煎服,每日1剂,过滤取汁300ml,早晚分服。

二诊:胸闷肩背痛,下肢肿略减,脘痞,寐差,右上肢浮肿,大便日行3次,不尽,舌质暗红,苔薄黄腻,脉象细滑。

处方:太子参15g,麦冬15g,女贞子10g,旱莲草10g,

丹参15g,川芎15g,当归10g,片姜黄10g,

路路通10g,鸡血藤15g,炒枳壳10g,酸枣仁20g,

泽兰15g,                14剂水煎服。

患者服药后未再复诊,直至一年后来诊。自诉上诊服药后病情基本稳定,胸闷痛明显缓解,手臂僵硬、肢体肿胀消失,因路途不便,故未复诊。最近失眠2月,严重则彻夜不睡,头昏头痛,胸部闷痛连背,心烦。舌质暗红,苔黄薄腻,脉象细滑。

辩证:气阴两伤,痰瘀阻络,心神失养。

用药:太子参15g,麦冬15g,五味子5g,炙甘草5g,

丹参15g,酸枣仁20g,知母10g,合欢皮15g,

黄连3g,生地黄15g,川芎10g,夜交藤25g,

珍珠母30g,莲子心3g。14剂。

服上药后,患者来电告知:睡眠大有好转,头痛、心烦诸症消失,虽有时劳累,但不曾发生胸闷胸痛。

验案分析: 

古人论胸痹心痛,多为阳虚。周老认为阳虚者固有之,阴虚者亦可见。患者临床表现无明显气损阴伤症状,周老审慎查舌,质偏暗是心脉瘀阻,心营不畅,瘀血较重;舌苔中后部薄黄腻为气虚湿邪内蕴;口干、前部少苔为阴伤之象,属本虚标实之证。周老提出“养真固本”之法治疗胸痹。方中用生脉散去人参,五味子,加甘苦性平之太子参益气养阴;女贞子、旱莲草滋阴补肝肾,药性平和,滋而不腻;丹参合鸡血藤、川芎缓消心脉瘀积;当归养血活血,行中有补,为血中之气药;合用瓜蒌宽胸理气兼活血通瘀;片姜黄破血行气,除经络之陈瘀,“苑陈则除之”,现代医学研究表明片姜黄有镇痛作用;血水同病,入路路通利水通络,祛邪以助扶正;枳壳行气理脾;心主神志,心病则心神不宁,故加一味酸枣仁安神,全方扶正祛邪、气血形神兼顾。二诊出现上肢浮肿,大便次数增多,故原方去有润肠通便作用之瓜蒌,加泽兰利水消肿,以实大便。守方进退治疗后症减,于1年后复诊,因失眠伤神后症状复作,予前法加减,重用滋阴清热安神之品,调神以养心。患者有明确心律不齐、窦性停博后安装起搏器植入病史,胸闷胸痛症状,冠心病心律失常诊断明确,辨病清晰。从患者冠心病基本病理动脉粥样硬化的角度出发,运用“现代检测指标的中医病因病机思维”,结合病机辨证,辨证为气损阴伤,痰瘀阻络,心神失养,采用益气养阴、活血安神法治疗。

通过这个案例,再一次印证了周老临床上对于病情复杂,虚实夹杂,主证与兼证不断变化的患者,注重在动态中辨识主证,强调活学活用,要根据实际具体情况加以化裁。

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