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中风医案二则

医案1

初诊:患者刘某,男,52岁。

主诉:阵发性头晕、头胀伴一过性右侧肢体无力3天。

现病史:患者3天前无明显诱因出现头晕、头胀,伴一过性右侧肢体无力,发作持续10分钟完全自行缓解,但后无诱因反复发作,自认为血压高,休息后未见好转,昨日上午上述症状再现,前往外院就诊。头CT:腔隙性脑梗塞,脑底部动脉硬化,必要时MR进一步检查。现症见:阵发性头晕、头胀,一过性右侧肢体无力,偶有胸闷气短。口苦,平素饮食可,大便秘结,小便黄,夜眠欠佳。病来无意识障碍,无抽搐发作。舌质红,苔薄白,脉弦。

既往史:冠心病病史3年,偶有胸闷不适,平素口服复方丹参滴丸治疗;高血压病史11年,血压常达190/100mmHg,平素口服牛黄降压片治疗,血压控制不理想;否认糖尿病史。

诊断:中风-肝阳上亢

治则:平肝潜阳 息风通络

方药:夏枯草25g  白蒺藜25g  菊花25g    草决明 15g

      地龙25g   钩藤25g   天麻 15g   珍珠母25g  

      黄芩15g   海螵蛸 25g  茯苓25g    泽泻15g

7剂水煎服、每日一剂

二诊:患者自述服药期间未出现头晕头胀症状,舌淡红,薄白苔,          脉弦。守方不变,续服7剂,后用女贞子15g,桑椹15g,枸杞子15g,生地15g,熟地15g,山芋肉15g调服半月,症状明显好转。

按语:中风之肝阳上亢型也是临床常见的证型之一,清代以前并无肝阳之说,则以肝风概之,肝风最早见于《内经》,《素问 风论》曰:“以春甲乙伤于风者为肝风”;“肝风之状,多汗恶风,善悲,色微苍…”。而其中《素问 至真要大论》:“诸风掉眩皆属于肝”“诸暴强直,皆属于风”以及对“薄厥,煎厥”等病机的描述,为肝阳化风,肝阳上亢奠定了理论基础,自《内经》之后,至《太平圣惠方》才有:“手足不收,口眼歪斜,神思昏愦,言语謇涩”等肝风所致中风的证候的描述。周老对于此型中风用药精炼,总结如下:天麻甘,平,归肝经。《本草新编》:天麻,能止昏眩,疗风去湿,治筋骨拘挛瘫痪,通血脉,开窍。钩藤,甘苦;微寒入肝心经,《本草述》:治中风瘫痪,口眼喎斜,及一切手足走注疼痛,肢节挛急。又治远年痛风瘫痪,筋脉拘急作痛不已者。” 地龙,咸,寒归肝、脾、膀胱经。《本草纲目》:“性寒而下行,性寒故能解诸热疾,下行故能利小便。天麻、钩藤、地龙三药均入肝经,合用功能平肝息风,有一分阳亢就有一分热象,钩藤,地龙兼有清热平肝之效,天麻,地龙又能通络对于中风后经络不利,半身不遂,口眼歪斜等症均有疗效。

珍珠母,咸,寒。归肝、心经。《饮片新参》:“平肝潜阳,安神魂,定惊痫,消热痞、眼翳。” 白蒺藜,辛苦微温,归肝经,《本草求真》:“宣散肝经风邪,凡因风盛服此治无不效。”珍珠母咸寒入肝,白蒺藜味苦降泄,主入肝经,两药合用,平抑肝阳力加倍。

决明子,苦甘,凉。入肝、肾经。《药性论》:利五脏,除肝家热。《本草求真》:决明子,除风散热。凡人目泪不收,眼痛不止,多属风热内淫,以致血不上行,治当即为驱逐;按此若能泄热,咸能软坚,甘能补血,力薄气浮,又能升散风邪,故为治目收泪止痛要药。

海螵蛸,咸,微温。入肝、肾经。《本草纲目》:"乌鲗骨,厥阴血分药也,其味咸而走血也,故血枯、血瘕、经闭、崩带、下痢、疳疾,厥阴本病也;寒热疟疾、聋、瘿、少腹痛、阴痛,厥阴经病也;目翳、流泪,厥阴窍病也;厥阴属肝,肝主血,故诸血病皆治之。本药收敛固涩力强,可收敛止血,防止血溢脉外,对于血溢脑脉外的中风,也能起到治疗作用。

综上肝阳上亢型中风主药蒺藜,珍珠母平肝潜阳,肝阳上扬横窜经络造成风动,会出现头晕、手脚麻木的症状,情况严重甚至可能造成突然晕倒、抽搐、半身不遂、言语不清等症状,可加用天麻、钩藤、对于经络不通半身不遂加用地龙。肝阳上亢肝经必有热,主要症状反应为:面红目赤、急躁易怒、头晕头痛、胁痛、口干口苦、不寐、大便秘结,舌红苔黄,脉弦数等,决明子 夏枯草 菊花三药合用,入肝经清肝泻火,再加一味黄芩清肺体现未病防治,既病防变原则。茯苓、泽泻配伍,利尿降压,海螵蛸收敛止血,防止血溢脉外,对于高血压引起的中风也能起到治疗作用。

 

医案2

 初诊:郑某某,男,71岁。

主诉:右侧肢体活动不利加重1周。

现病史:患者1周前无明显原因出现右侧肢体活动不利较前加重,伴口干,口黏,未予系统治疗,症状持续不缓解,遂今日由家属陪同来我院就诊,现症见:右侧肢体活动不利,言语謇涩,偶有耳鸣,饮水呛咳,少寐,小便频数,大便秘结,夜间盗汗。患者病来无神志不清,无发热及肢体抽搐。        

查体:右侧肢体肌力4级,左侧肢体肌力正常,舌红,无苔,脉细数。

既往史:高血压病史10余年,血压最高达180/110mmHg, 2型糖尿病病史10余年,未系统监测血糖;脑梗死病史6年,遗留右侧肢体活动不利及言语蹇涩。

诊断:中风-肝肾亏虚

治则: 滋补肝肾

方药:女贞子15g  桑葚15g   枸杞子15g  山萸肉5g  

熟地15g  生地15g  旱莲草15g  炙首乌15g  

夏枯草25g  浮小麦35g  寄生20g   川断20g

银柴胡15g  青蒿15g  黄芩15g   海螵蛸 25g

 菟丝子15g  肉豆蔻15g

                    14剂水煎服,每日1剂

二诊:右侧肢体活动自觉轻快,口干、便秘症状改善,盗汗消失,仍言语蹇涩,舌淡红,无苔,脉细数。原方去浮小麦,改夏枯草15g,其余不变,续服7剂。肢体活动不利症状明显好转,仍言语蹇涩,原方继服7剂,嘱病情变化、及时随诊。

按语:

《素问 脉解篇》中有:“内夺而厥,则为喑痱,此为肾虚也”,为中风肝肾亏虚病机奠定理论基础。到了宋代,《太平圣惠方 治瘫缓风诸方》曰:“肝肾久虚,气血不足,腠理疏泄,风邪易侵。”金元时期刘完素《素问玄机原病式 六气为病 火类》中有:“所以中风瘫痪者…肾水虚衰不能制之,则阴虚阳实而阳气怫郁,心神昏冒,筋骨不用,而卒倒无所知也。”近代医家对肝肾亏虚所致的中风认识进一步深入,《中风斠诠》曰:“此证之火升气升,生风上激,扰乱神经,终属肝肾阴虚,虚阳陡动,必以滋养肝肾真阴为调理必需之品。” 中风多老年患者发病,人入老年脏腑功能减退,肾之真阴衰竭。《景岳全书 虚损》中:“虚邪之至,害必归阴,五脏之伤,穷必及肾。”可见无论内风、外风皆与肝肾亏虚相关。肾藏精,主骨生髓,而脑为髓海,肾脑关系密切,按照五行关系,肾水生肝木,体现母子关系,肝虚则子盗母气,导致肾虚,补肾益补肝。

对于肝肾亏虚此证的治疗,周老通过多年临床经验,用药精炼总结如下:女贞子 甘苦性凉,归肝肾经。功能补益肝肾;清虚热;明目。主头昏目眩;腰膝酸软;遗精;耳鸣;须发早白,骨蒸潮热;目暗不明。《本草经疏》:女贞子,气味俱阴,正入肾除热补精之要品,肾得补,则五脏自安,精神自足,百病去而身肥健矣。其主补中者,以其味甘,甘为主化,故能补中也。此药有变白明目之功,累试辄验。桑葚 甘,寒。入肝、肾经。功能补肝,益肾,熄风,滋液。治肝肾阴亏,消渴,便秘,目暗,耳鸣,瘰疬,关节不利。《本草经疏》:“桑椹,甘寒益血而除热,为凉血补血益阴之药,消渴由于内热,津液不足,生津故止渴。五脏皆属阴,益阴故利五脏。阴不足则关节之血气不通,血生津满,阴气长盛,则不饥而血气自通矣。热退阴生,则肝心无火,故魂安而神自清宁,神清则聪明内发,阴复则变白不老。甘寒除热,故解中酒毒。性寒而下行利水,故利水气而消肿。”枸杞子味甘,性平,归肝;肾;肺经。功能养肝;滋肾;润肺。主肝肾亏虚;头晕目眩;目视一清;腰膝酸软;阳痿贵精;虚劳咳嗽;消渴引饮。《本草经疏》:“枸杞子,润而滋补,兼能退热,而专于补肾、润肺、生津、益气,为肝肾真阴不足、劳乏内热补益之要药。老人阴虚者十之七八,故服食家为益精明目之上品。昔人多谓其能生精益气,除阴虚内热明目者,盖热退则阴生,阴生则精血自长,肝开窍于目,黑水神光属肾,二脏之阴气增益,则目自明矣。”女贞子、桑葚、枸杞子、熟地、山萸肉、生地几味药合用,入肝肾功补力专,治疗肝肾亏虚中风之主药。

首乌 性温,味苦、甘、涩。归肝经、肾经、心经。功能补益精血。寄生 苦甘,平。入肝、肾经。功能补肝肾,强筋骨,除风湿,通经络,益血,安胎。川断 苦辛,微温入肝、肾经。功能补肝肾,续筋骨,调血脉。首乌、寄生、川断三药辅佐主药补肝肾同时益精血,调血脉,强筋骨。

旱莲草 甘、酸,寒。归肾、肝经。功能补益肝肾;凉血止血。浮小麦 甘咸,凉。归心经。功能治骨蒸劳热,止自汗盗汗。浮小麦、青蒿、银柴胡三药配伍功能清虚热,除骨蒸痨热,对于肝肾亏虚,阴血不足,产生的虚热具有治疗作用,旱莲草入血,能凉血止血,防治虚热迫血外溢。

菟丝子辛甘,平,入肝、肾经。功能补肝肾,益精髓,明目。《本草汇言》:“菟丝子,补肾养肝,温脾助胃之药也。但补而不峻,温而不燥,故入肾经,虚可以补,实可以利,寒可以温,热可以凉,湿可以燥,燥可以润。非若黄柏、知母,苦寒而不温,有泻肾经之气;非若肉桂、益智,辛热而不凉,有动肾经之燥;非若苁蓉、琐阳,甘咸而滞气,有生肾经之湿者比也。”菟丝子入肝肾,在众多滋阴药中加一味补阳药,体现阴阳互根,阴中求阳的中医思想,肉豆蔻辛温入脾胃,使一众养阴清虚热药不伤胃阳,辛香走窜,让补药补而不滞,更好发挥效用。

 

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