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周跃群工作室——积聚(肝硬化代偿期)中医诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准(参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第9版(吴勉华主编,中国中医药出版社,2012年),以及2016年《肝纤维化中西医结合诊疗指南》。

积聚是由于体虚复感外邪,情志饮食所伤以及他病日久不愈等原因引起正气亏虚,脏腑失和,气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致,以腹内结块,或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

2.西医诊断标准(参考2019年版中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝纤维化非侵袭性诊断、肝硬化代偿期的部分)。

(1)临床诊断

肝硬化代偿期:指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。如按五期分类法评估肝硬化并发症情况,属1期:无静脉曲张,无腹水;和2期:有静脉曲张,无出血及腹水。

①根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:

活动性肝硬化:慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高;黄疸,白蛋白水平下降,脾进行性增大,并伴有门脉高压症。

静止性肝硬化:ALT正常,无明显黄疸,脾大,伴有门脉高压症,血清白蛋白水平低。

②肝硬化影像学诊断:B超或CT、MRI确诊为肝硬化。

(2)病原学诊断

乙肝肝硬化:血清HBsAg阳性;丙肝肝硬化:血清抗-HCV阳性可诊断。

其他肝硬化:包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。

(3)组织病理学诊断

肝小叶结构紊乱,肝细胞结节性再生,形成假小叶结构,即肝硬化。

(二)证候诊断

1.湿热瘀阻证:身目黄染,黄色鲜明,恶心或呕吐,口干苦或口臭,胁肋灼痛,脘闷,或纳呆,或腹胀;小便黄赤,大便秘结或粘滞不畅,舌暗苔黄腻, 脉弦涩或弦滑或滑数。

2.肝气郁滞证:胁肋胀痛或窜痛,急躁易怒,喜太息,或咽部有异物感,纳差或食后胃脘胀满,腹胀嗳气,女子乳房胀痛或结块,舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉弦。

3.气滞血瘀证:胁肋胀痛或刺痛,痛处不移,朱砂掌,或蜘蛛痣色暗,或毛细血管扩张,胁下积块,胁肋久痛,面色晦暗,舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉涩。

4.气虚血结证:久病体虚,神倦乏力,胁肋隐痛或剧痛,食欲不振,面色萎黄或黧黑,舌质淡紫,脉沉细或弦细。

二、治疗方法

(一)辨证论治

1.湿热瘀阻证

治法:清热利湿,通腑祛瘀

(1)推荐方药:茵陈蒿汤或失笑散加减。茵陈蒿(后下)、栀子、龙胆草)、甘草、叶下珠、苦参、  虎杖、栀子、石苇、郁金、白花蛇舌草、金钱草、海金沙、密蒙花、女贞子、桑葚等。

(2)饮食疗法:饮食宜偏凉,宜食清热利湿类的食品,如西瓜、梨子、番茄、藕、冬瓜、苦瓜、黄瓜、薏苡仁、绿豆等。

2.肝气郁滞证

治法:疏肝解郁,理气活血

(1)推荐方药:柴胡疏肝散加减。柴胡、郁金、枳实、叶下珠、白花蛇舌草、香附、茵陈、栀子、白术、茯苓、陈皮、益母草、鳖甲、半枝莲等。

(2)饮食疗法:宜食疏肝健脾的食品,如山楂、山药、扁豆、黑鱼、黑豆、莲藕等。

3.气滞血瘀证

治法:行气活血,消瘀通络

(1)推荐方药:膈下逐瘀汤加减。柴胡、当归、郁金、川芎、桃仁、益母草、鳖甲、丹参、白茅根、大腹皮、茯苓、白术等。

(2)饮食疗法:饮食宜稀软,宜食理气活血化瘀的食品,如金桔、柚子、橙子、扁豆、萝卜、山楂等。

4.气虚血结证

治法:补益气血,化瘀散结

(1)推荐方药:八珍汤合化积丸加减。党参、黄芪、当归、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、三棱、莪术、瓦楞子、叶下珠、白花蛇舌草、香附、槟榔等。

(2)饮食疗法:宜食温补脾肾的食品,如韭菜、胡桃、山药、羊肉、牛肉、鸡肉等。

(二)运动疗法

散步、打太极拳、八段锦以增进体质,提高机体抗病能力。

(三)护理调摄要点

1.饮食调理:避免暴饮暴食,少食多餐;忌生冷、油腻、辛辣、醇酒;以低脂、易消化食物为主,不宜过于粗糙;有黄疸者,减少蛋白质的摄入;少食人工合成和含防腐剂的食物。

2.情志调理:加强疾病常识宣教,正确认识疾病;调畅情志,避免诱发本病的病因。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.疗效指标

(1)主要疗效指标:治疗前后中医症状体征与肝功能改善情况。

(2)次要疗效指标:LSM、肝脾影像学指标。

2.证候评价标准

(1)显效:症状、体征完全消失.

(2)好转:主要症状、体征消失或明显好转。

(3)无效:未达到好转标准或恶化者。

3.实验室指标、影像学指标评价标准

(1)显效:疗程结束时,①肝脾肿大稳定不变,无叩痛及压痛;②肝功能(ALT、胆红素、A/G)恢复正常;③LSM≥2.0kPa。

(2)好转:疗程结束时,①肝脾肿大稳定不变,无明显叩痛及压痛;②肝功能(ALT、胆红素、A/G)下降幅度>50%而未完全正常。

(3)无效:未达到好转标准或恶化者。

 

周跃群名老中医工作室

制定人:刘兰霞

 

 

 
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