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周跃群工作室——冠心病医案一则

基本情况:患者李某,女,61岁,退休工人。2017年11月8日初诊。

主诉:反复心前区憋闷疼痛8年,加重半年。

现病史:患者自诉心绞痛多年,屡经医治,只能缓解一时,病根难除。3年前曾大痛一次,情况严重,入院治疗一个月。近半年来经常心绞痛发作,并伴有心悸、气短,动则气喘,时头痛头晕,心烦汗出,疲乏无力。    症见:心前区阵阵刺痛,固定不移,痛引肩背,胸闷,气短,汗出,唇色紫暗,不能起床只能睡卧,食欲、睡眠欠佳,二便尚属正常。舌质暗红,苔薄白,脉细涩。

既往史:既往有崩漏史。

辅助检查:心电图:左侧束支传导阻滞,ST段改变,偶发室性早搏。

西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛

中医诊断:胸痹

辩证:气虚血瘀证

辨证分析:首先分虚实,病理因素不外乎寒凝、痰浊、气滞、血瘀。该患者平素易心悸、气短,动则气喘,汗出心烦,疲乏无力,均属心气亏虚之表现,气虚则无力鼓动血脉,血失畅行,加之久病缠绵,脉络中必有瘀凝,瘀血内阻心脉,故发为胸痹,症见胸闷痛,固定不移,唇舌紫暗、脉细涩均为血瘀之象。

治法:治以益气活血,通脉止痛。

处方:黄芪30g 白术15g 当归15g 丹参15g 红花6g 瓜蒌15g  薤白15g 陈皮15g 半夏15g 香附15g 五味子5g 炙甘草5g。7剂。

上药以水煎服,每日1剂,过滤取汁300ml,早晚分服。

二诊:2017年11月15日。服药7剂,已能起床,且可出门散步15分钟,每日散步二三次,心绞痛发作次数明显减少,心悸气短见好,睡眠略有改善,仍觉心烦、乏力。药已中病,遵前法加药力。拟原方黄芪增至35g,加麦冬15g,继服7剂。

三诊:2017年11月22日。近几日来,心前区痛显著减轻,气短、乏力改善,劳累时气喘偶有发生,睡眠亦易成寐。但近日感冒,咳嗽、咽痛。先给予辛凉解表之银翘散3剂,嘱在感冒痊愈后再服原方药14剂。

四诊:2017年12月13日。自述服药加上早起活动,病情稳定,饮食睡眠均好,心前区基本不痛,心胸宽畅,乏力、气短亦大有改善。心电图检查:心肌受损现象消失。舌红润,苔薄黄,脉弦细。

按语:《素问·阴阳应象大论》谓:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。年五十,体重,耳目不聪明矣。年六十,阴萎,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣自出矣。”本案患者老年女性,体质由盛转衰,加之社会因素、环境因素、家庭生活负担过重,复加外协、内伤七情,更加损伤心气。心气不足,心气虚则血瘀于内,阻滞心脉,不通则痛。因此,周教授认为心气虚损,脉络郁滞是本案的主要病机。故用益气活血,通络止痛之法,标本兼顾,通补兼施。方中黄芪甘温大补元气,一则可益元气而补三焦,二则黄芪可补胸中大气,其三黄芪可调营卫,使气旺以促血行。《难经》云:“损其心者,调其营卫。”白术配黄芪,加强补气助运作用;当归甘辛而温,养血和营,还能活血止痛;丹参、红花、香附活血通脉,畅达气血,通痹止痛;陈皮、半夏理气化痰以行瘀;瓜蒌理气宽胸,薤白温通滑利,通阳散结,二药相配宽胸通络;五味子甘温,归心经,具有宁心益气,养阴敛汗之功。周教授临床多年发现,五味子量不宜过多,一般2~6g左右,多则容易出现胃烧灼、反酸、恶心呕吐等不适。炙甘草调和诸药。全方共奏益气活血、化瘀通脉之功。现代药理学研究也显示黄芪、当归能增加机体免疫功能、扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、镇静止痛;当归、丹参有扩张冠状动脉,改善心肌缺血低氧,扩张血管,抑制血小板聚集和抗血栓形成,改善微循环的功效。

多年未愈之疾,七剂之后好转,但因病程过久,必须坚持服药,续予原方巩固,服药一个月后,心绞痛基本消失。本案也体现了周教授“无虚不致病”“有病便有瘀”的病机理论及“养真固本、益气化瘀”法治疗冠心病的学术思想。

 

水肿医案一则

基本情况:张某,男,58岁。2019年8月20日初诊。

主诉:肢体浮肿5年,加重伴少尿、咳喘1个月。

现病史:患者自诉慢性肾炎病史10余年,5年前出现肢体浮肿,间断服用利尿剂。1个月前病情加重,全身浮肿,当地医院尿检提示:蛋白(+++),颗粒管型(十十)。诊断“肾炎”,经用抗生素治疗1周,症状无明显缓解。为求中医治疗遂来我院门诊。

症见:全身浮肿,腹水,面黄晦滞,尿少,便溏,咳嗽、气喘,咳白色稀痰,腰痛,纳差,时而呕恶。    查体:血压:130/90mmHg,腹部移动性浊音(+),两肾叩痛(+)。舌淡暗,苔白滑厚腻,脉沉细。

辅助检查:胸片:右胸腔积液,两肺纹理增粗。血肌酐:485umol/L。

西医诊断:慢性肾炎

中医诊断:水肿-阴水

辨证:肺脾肾阳亏,寒湿内蕴。

治法:宣肺温阳化湿。

处方:选用麻黄汤、真武汤加减。

麻黄10g 桂枝10g  杏仁10g  白附片10g(先煎)茯苓20g 白芍10g苍术15g 陈皮15g  半夏15g 厚朴 10g 生姜10g。7剂。

上药以水煎服,每日1剂,过滤取汁300ml,早晚分服。

二诊:2019年8月27日。服上方后,全身肿、咳喘均好转,尿量增多,腹水未大减。苔仍白腻,痰涎减少。上方加黄芪30g,防已10g,再进药14剂。

三诊:2019年9月10日。服药后,咳喘、全身浮肿均大减,腹水未消。苔仍白腻。大便仍溏,食欲不振。太阴寒湿为患,投实脾饮加减守方治疗。处方:白附片10g(先煎)干姜6g 草果8g 厚朴15g 木香10g陈皮15g 半夏15g 茯苓15g 白术20g 苡仁20g 苍术15g 桂枝 10g。14剂。四诊:2019年10月15日。1个月后患者步行来门诊,神色好转;面虽黄,晦暗之色已减,且有神采。舌质淡嫩,苔白腻已退,腹水明显消减。自云服上方后症状减轻,遂于当地药房按上方抓药,继服14剂。目前夜尿多,食欲好转,便已不溏。尿常规示:蛋白(+)。浊湿已消,脾肾两亏,用脾肾双补法。

处方:黄芪20g 党参15g 白术15g 黄精15g 白附片10g(先煎)茯苓10g 女贞子15g 枸杞子15g 甘草5g 大枣15g。患者经半年治疗观察,虽曾因劳累或感冒有几次小反复,但经对症处理,并根据上法配用右归丸、金匮肾气丸等,均收到良好疗效。按语:此案是肺脾肾为寒湿所困,重点在脾,脾为湿困,运化失职,转输无力,寒湿凝聚,以致三焦水道失司,故用实脾饮,温太阴独盛之寒湿,消除腹水取得疗效。至于风寒袭肺所致之水肿,麻黄有特殊功效。麻黄三大功用:发汗、平喘、利尿。《内经》治水肿有“开鬼门”、“洁净府”之法。麻黄不仅能发汗消肿,而且能利尿消肿。凡全身水肿皆可用麻黄,风热用麻黄连翘赤小豆汤;风寒用麻黄汤。本案始用麻黄汤辛温发汗消肿,真武汤温阳利水,两方合用以温宣肺气,温化肾水,故取得消退肢体水肿之效,亦可助消腹水之力。中期用实脾饮,温太阴寒湿,使腹水消。恢复期用脾肾双补法,调整阴阳,用右归丸、金匮肾气丸,使肾阳恢复,从而巩固效果。

 

 

 
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