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周跃群工作室——病案(2)

王某,女,50岁,2019年12月9日初诊。

主诉:肢节肿痛反复3年余,加重1月。

    现病史:患者3年前无明显诱因出现左手食指、中指近端指间关节肿痛,双手晨起僵硬感,自行口服胶囊药物治疗,肿胀时有反复。1月前病情加重,出现双手指间关节、双腕关节、左踝关节肿胀疼痛,双手晨僵时间约2小时。就诊于沈阳某医院,RF:156.3IU/mL,ESR:41mm/h,CRP:36mg/L,IgA 3.34g/L↑,IgG11.2g/L↓,抗核抗体 阳性,核颗粒型 1:320(+);抗CCP抗体 190.6RU/mL。手X线片示:双手近端指间关节、腕关节间隙变窄,骨质疏松。诊断为“类风湿关节炎”,予美洛昔康15mg,每日1次口服,甲氨蝶呤4片,每周1次口服。患者病情稍有缓解,为求中医治疗遂来我院就诊。现症见:双手2~4近端指间关节、掌指关节肿痛,肢节屈伸不利,夜间加重,腰背酸痛,畏寒肢冷,乏力,口干,饮食尚可,二便正常,夜眠欠佳,无发热、无皮疹、无光过敏、无口腔溃疡、无腹痛腹泻,无雷诺现象。

查体:双手2~4近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿胀、压痛(+),舌暗,苔薄白少津,脉弦涩。

既往史:健康。

过敏史:否认。

辅助检查:血常规、肝肾功能未见异常;RF:156.3IU/mL,ESR:41mm/h,CRP:36mg/L,IgA 3.34g/L↑,IgG11.2g/L↓,抗核抗体 阳性,核颗粒型 1:320(+);抗CCP抗体 190.6RU/mL。手X线片示:双手近端指间关节、腕关节间隙变窄,骨质疏松,符合类风湿关节炎改变(外院)。

中医诊断:痹证(肝肾亏虚)

西医诊断:类风湿关节炎

治则:调补肝肾,舒筋活络。

方药:黄芪20g,当归20g,熟地20g,山药20g,菟丝子10g,杜仲20g,山茱萸20g,狗脊20g,独活20g,桑寄生20g,桂枝10g,白芍20g,巴戟天20g,穿山龙30g,土茯苓30g,麦冬20g,伸筋草20g,鸡血藤30g,甘草10g。9付水煎服,分早晚2次口服。继续甲氨蝶呤及美洛昔康原剂量口服。

二诊:患者关节肿胀减轻,口干稍有缓解,时有膝关节疼痛,仍有腰背酸痛,畏寒肢冷,舌淡苔薄白,脉弦涩。原方去熟地,独活,加川芎20g,络石藤20g,淫羊藿15g,十付水煎服,用法同前。嘱患者美洛昔康改为7.5mg,每日1次口服,继续甲氨蝶呤原量口服。

三诊:患者关节肿胀基本消失,腰背酸痛缓解,晨僵时间减少,仍有口干症状,自述近日不欲饮食,舌淡红,苔搏白,脉弦。患者复查:ESR:25mm/h,CRP:10mg/L,血、尿常规未见异常,肝肾功能未见异常。原方去土茯苓、穿山龙,淫羊藿,加菊花5g,麦芽10g,白术15g,继续中药口服10付,煎服方法同前。停用美洛昔康口服,继续甲氨蝶呤原剂量口服。

按:该患者为类风湿关节炎的典型病例,手小关节受累为主,初诊时四诊合参,该患者为肝肾亏虚型痹证。患者痹证日久,肝肾亏虚,筋脉失养,精髓不充,治疗中予调补肝肾,舒经活络之法治之。方中熟地、当归补益气血,杜仲、山茱萸补肝肾,牛膝、巴戟天补肾填精助阳,麦冬、山药、黄芪同时兼顾脾胃,予伸筋草、鸡血藤舒筋活络,防风、独活祛风除湿,穿山龙、土茯苓以通络止痛消肿。患者二诊时疼痛缓解,故减轻非甾体抗炎药剂量,患者仍有肾脏亏虚的表现,加用川芎以活血行气,淫羊藿等补肾温阳,膝关节疼痛加用络石藤,去熟地以防用药过于滋腻。三诊时患者病情基本稳定,故去土茯苓、穿山龙等,加用白术以助正气的恢复,菊花、麦芽以开胃,再予患者十付继续口服,同时停用非甾体抗炎药,继续甲氨蝶呤原剂量口服。

 

 

 

 
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